Die Regierung schlägt die Weiterentwicklung der Spitalstrategie vor, weil sich das Umfeld der Spitäler in der Schweiz in den letzten Jahren aufgrund des medizinisch-technischen Fortschritts und regulatorischer Anpassungen stark verändert habe. So würden dank des medizinischen Fortschritts zwar die Heilungschancen der Patientinnen und Patienten steigen. Er führe aber auch zu einer zunehmenden Spezialisierung der Ärztinnen und Ärzte.

Exemplarisch zeige sich dies bei der älteren Bevölkerung: Die Menschen werden immer älter und leiden zunehmend an chronischen und mehrfachen Erkrankungen. «Ein Spital muss deshalb für jede medizinische Leistung gut ausgebildete Spezialistinnen und Spezialisten bereithalten», so die St.Galler Regierung.

Diese müssten ihr Wissen zudem regelmässig anwenden, damit sie eine hohe Behandlungsqualität garantieren können. An kleinen Spitälern sei dies schwieriger, weil diese eine geringere Anzahl Behandlungen, sogenannten Fallzahlen, aufweisen. «Kleine Spitäler haben deshalb oft mehr Mühe als grössere Spitäler, Fachkräfte zu finden. Gleichzeitig können sie ihr Personal und die Infrastruktur nur unzureichend auslasten», schreibt die Regierung in ihrer Stellungnahme zur Strategie.

Existenzielle Herausforderungen für Spitalunternehmen

Auch dank des medizinischen Fortschritts können Patientinnen und Patienten laut der St.Galler Regierung bei vielen Eingriffen am selben Tag wieder nach Hause zurückkehren. Diese ambulanten Behandlungsmethoden seien günstiger als stationäre. Das wirke sich positiv auf die Finanzierung des Gesundheitssystems aus: Das Kostenwachstum könne gebremst werden. Deshalb erlaube der Bundesrat seit diesem Jahr bei sechs Eingriffen grundsätzlich nur noch ambulante Behandlungen. Diese Entwicklung wirkt sich gemäss Regierung doppelt auf die Spitäler aus: Sie erzielen mit ambulanten Eingriffen weniger Einnahmen und sie benötigen auf lange Sicht bei weniger Übernachtungen auch weniger Betten und Personal. Zudem seien die ambulanten Tarife nicht kostendeckend. Im Kanton St.Gallen gelte schweizweit gar der zweittiefste Tarmed-Taxpunktwert.

Den Spitälern fehle somit das Geld, um ihre Gebäude, ihr Mobiliar und ihre medizintechnischen Apparaturen regelmässig zu erneuern. Das Eigenkapital sinke und die Schulden würden steigen. «Verschiedene Kantone mussten deshalb schon Spitäler finanziell stützen. So auch der Kanton St.Gallen, der kürzlich einen Überbrückungskredit für die Spitalregion Fürstenland Toggenburg bewilligte», teilt die Regierung weiter mit.

Die St.Galler Regierung sei die Weiterentwicklung der Strategie der St.Galler Spitalverbunde deshalb mit höchster Priorität angegangen. Der Kanton St.Gallen sei dabei keine Ausnahme. «Mehrere Kantone und angrenzende Länder passen die Spitalstrukturen derzeit den neuen Gegebenheiten an.»  Ein Lenkungsausschuss aus drei Regierungsmitgliedern und zwei Mitgliedern des Verwaltungsrates der St.Galler Spitalverbunde habe in den letzten 16 Monaten einen Lösungsvorschlag erarbeitet. Er habe dies in Zusammenarbeit mit Fachpersonen aus dem kantonalen und nationalen Gesundheitswesen getan.

Regierung entscheidet sich für Strategie «4plus5»

Die Regierung des Kantons St.Gallen hat nun den Vorschlag des Lenkungsausschusses beraten. Dieser wird vom Verwaltungsrat der Spitalverbunde unterstützt.

Damit die Bevölkerung auch in Zukunft eine gesicherte Gesundheitsversorgung zur Verfügung hat, schlägt die Regierung dem Kantonsrat eine Strukturanpassung vor.

Die von der Regierung verabschiedete Strategie «4plus5» fusst auf der Basis des abgestuften Versorgungsmodells:

• Die Versorgung durch die Rettungsdienste bleibt unverändert: Die Einsatzkräfte müssen in 90 Prozent der Fälle innert 15 Minuten bei der Patientin oder dem Patienten eintreffen.

• Die Zentrumsversorgung mit spezialisierten und hochspezialisierten Leistungen wird unverändert durch das Kantonsspital sichergestellt.

• Die stationäre Grundversorgung wird neu an vier Spitalstandorten konzentriert. Diese sind für die Einwohnerinnen und Einwohner in der Regel innerhalb von 30 Minuten Fahrzeit selbständig erreichbar.

Die Spitalstandorte sind:

• Kantonsspital St.Gallen, Zentrumsspital

• Spital Grabs, Mehrspartenspital (Grundversorgung)

• Spital Wil, Mehrspartenspital (Grundversorgung)

• Spital Uznach, Mehrspartenspital (Grundversorgung)

An diesen Standorten will die Regierung das stationäre Angebot konzentrieren und ausbauen. Damit ermögliche sie den Spitalunternehmen einerseits, die benötigten Fallzahlen auch in Zukunft zu erreichen, was die medizinische Qualität langfristig sichere. «Andererseits sparen die Spitalverbunde mit dieser Struktur an Kosten, was die wirtschaftliche Basis langfristig sichere», lautet ein Fazit der St.Galler Regierung.

Die wohnortnahe Versorgung werde neu durch fünf regionale Gesundheits- und Notfallzentren ergänzt. Mit diesen sei gewährleistet, dass die Einwohnerinnen und Einwohner im Notfall in der Regel eine Anlaufstelle innerhalb von 20 Minuten Fahrzeit selbständig erreichen können.

Die regionalen Gesundheits- und Notfallzentren (GNZ) sind:

• Gesundheits- und Notfallzentrum Wattwil

• Gesundheits- und Notfallzentrum Altstätten

• Gesundheits- und Notfallzentrum Walenstadt

• Gesundheits- und Notfallzentrum Flawil

• Gesundheits- und Notfallzentrum Rorschach

Mit den Gesundheits- und Notfallzentren sichere die Regierung die wohnortnahe Erst- und Nachversorgung.

Leistungen der Gesundheits- und Notfallzentren

Die Regierung verpflichte mit der Strategie «4plus5» die Spitalverbunde dazu, an den fünf regionalen Gesundheits- und Notfallzentren einen Notfallbetrieb und ein kleines stationäres Bettenangebot sicherzustellen. Sie erkenne im wohnortnahen, durchgehenden Notfallbetrieb und der Möglichkeit zur überwachten Übernachtung einen Service Public, den sie mit höheren Beiträgen an die Spitalverbunde finanzieren will. Die jährlichen Kosten hierfür belaufen sich auf rund 6,25 Millionen Franken.

Das Angebot der Gesundheits- und Notfallzentren umfasst:

• Notfallbetrieb an sieben Tagen während 24 Stunden:

Die Bevölkerung habe in allen Regionen eine «klar erkennbare und gut erreichbare» Anlaufstation im Notfall. Das Fachpersonal sichere die kompetente medizinische Betreuung und Triage während 24 Stunden und an sieben Tagen die Woche. Es unterstütze damit die niedergelassene Ärzteschaft beim Notfalldienst.

• Stationäre Kurzaufenthalte dank kleinem Bettenangebot:

Die Bevölkerung könne in allen Regionen auf eine Struktur zählen, die während 24 Stunden eine stationäre Überwachung und Betreuung garantiere. Das Fachpersonal ermögliche somit der Bevölkerung (vor allem auch alleinstehenden oder älteren Personen) einen kurzen stationären Aufenthalt über die Nacht in Wohnortnähe.

• Ambulante Grund- und Spezialversorgung:

Die Spitalverbunde sollen zusammen mit der niedergelassenen Ärzteschaft ein ambulantes Leistungsspektrum anbieten. Dieses umfasse ein spezialisiertes internistisches Angebot, Spezialsprechstunden in chirurgischen Fächern und diagnostische Leistungen.

Mögliche weitere Angebote, die sich am Bedarf der entsprechenden Versorgungsregion ausrichten, können sein: ambulante onkologische Behandlungen (Chemotherapien), Dialysestation, kardiologische Belastungs-Echokardiografien, gastroenterologische Untersuchungen mit Koloskopien oder Endoskopien oder Infiltrationen im Rahmen der Schmerztherapie.

«Das zukünftige ambulante Leistungsangebot soll auf den bereits heute erfolgreichen ambulanten Angeboten der fünf Spitalstandorte aufbauen und das bestehende Netz der niedergelassenen Ärzteschaft berücksichtigen», so die St.Galler Regierung. Möglich sei auch der Einbezug weiterer Anbieterinnen und Anbieter wie beispielsweise aus der Spitex, der Alternativmedizin oder der Ergo- und Physiotherapie.

Umsetzung bis zum Jahr 2028

Die Umsetzung der Strategie «4plus5» obliegt laut der Regierung den Spitalverbunden. Es ist eine gestaffelte Umsetzung vorgesehen:

• Jahr 2022: Verschiebung der stationären Angebote aus den Standorten Rorschach und Flawil (vorgängig Verlagerung der operativen Tätigkeiten nach St.Gallen beziehungsweise Wil und Aufbau der regionalen Gesundheits- und Notfallzentren in Rorschach und Flawil)

• Jahr 2024: Verschiebung stationäres Angebot aus Wattwil (Verlagerung operative Tätigkeiten per Ende 2019 nach Wil; Aufbau des Gesundheits- und Notfallzentrums in Wattwil vor 2024)

• Jahr 2027: Verschiebung der stationären Angebote aus Altstätten und Walenstadt nach Grabs beziehungsweise St.Gallen und Uznach (vorgängig Verlagerung der Geburtshilfe aus Walenstadt und gestaffelte Verlagerung der operativen Tätigkeiten nach Grabs, Aufbau der regionalen Gesundheits- und Notfallzentren in Altstätten und Walenstadt)

• Jahr 2028: Transformation ist abgeschlossen

Das Personal der fünf betroffenen Spitalstandorte soll mehrheitlich Stellenangebote an den vier zukünftigen Spitalstandorten oder den Gesundheits- und Notfallzentren erhalten. Der Grossteil der Mitarbeitenden könnte gemäss der Regierung somit im Spitalverbund verbleiben.

«Die vier Spitalverbunde benötigen am Ende der Umsetzungsphase im Jahr 2028 gemäss den Prognosen jedoch leicht weniger Personal als heute. Konkret sind bis ins Jahr 2028 zwischen 60 und 70 Stellen betroffen. Diesen Stellenabbau wollen die Spitalverbunde möglichst über natürliche Fluktuationen vollziehen», schreibt die Regierung weiter. Die Mitarbeitenden würden bei Neuorientierungen in- oder ausserhalb der Spitalverbunde durch die HR-Organisationen der Spitalverbunde eng begleitet.

Die Regierung rechnet damit, dass aufgrund der neuen Patientenströme der Spitalstandort Grabs um etwa 64 und der Spitalstandort Wil um etwa 20 Betten vergrössert werden müssen. Diese Ausbauten werden durch die Spitalverbunde realisiert. Insgesamt reduziere sich die Bettenzahl aller vier Spitalverbunde gegenüber dem aktuellen Stand um 330 Betten.

Vergleiche zeigen deutliche Unterschiede

Die Strategie «4plus5» sei das Resultat intensiver Abklärungen und Berechnungen interner und externer Fachleute. Sie hätten einerseits das Grobkonzept des Verwaltungsrates, das keine durchgehenden regionalen Notfallbetriebe vorsah, in ein Detailkonzept ausgearbeitet. Andererseits hätten externe Fachleute mit den Gemeinden, der niedergelassenen Ärzteschaft sowie Mitarbeitenden der Spitäler mögliche alternative Zukunftsszenarien ausgearbeitet. Anschliessend seien alle Lösungsvorschläge aufgrund derselben Daten und mit demselben Modell auf ihre finanzielle Substanz geprüft worden.

Ziel der Strukturanpassung sei es, den Spitalunternehmen eine Ebitda-Marge von 10 Prozent zu ermöglichen. «Erwirtschaften die Spitäler eine solche Marge, können sie ihre Entwicklung selbständig gestalten – beispielsweise die bauliche und medizinisch- technische Infrastruktur finanzieren – und damit im Markt bestehen», schreibt die Regierung weiter. «Gleichzeitig können sie genügend Eigenkapital erwirtschaften, damit sie nicht vom Kanton als Geldgeber abhängig sind.»

Bei diesen Berechnungen habe sich der Regierung gezeigt, dass die alternativen Vorschläge keine langfristige wirtschaftliche Gesundung ermöglichen. So hätten die Regionalspitäler in den Alternativvarianten zwar ebenso Leistungen konzentriert, jedoch in weit geringerem Umfang als dies in der Strategie «4plus5» der Fall sei. Im bestmöglichen Fall wäre mit den Alternativvarianten eine Ebidta-Marge von 6,8 Prozent im Jahr 2028 möglich geworden, im Vergleich zu 7,3 Prozent mit der nun vorgeschlagenen Lösung der Regierung. Das hätte bedeutet, dass die Spitalverbunde noch höhere Einsparungen tätigen müssten und der Kanton deutlich höhere Beiträge zur Aufrechterhaltung dieser Struktur aufwenden müsste.

Schliesslich habe sich auch gezeigt, dass viele Alternativmodelle an der praktischen Umsetzung scheitern – beispielsweise, weil sie weiterhin auf eine stationäre Abteilung abzielen, diese aber aufgrund der Patientenanzahl zu klein ausfalle, so dass sie den Qualitätsanforderungen nicht gerecht und nicht wirtschaftlich betrieben werden könnten. Das Strukturproblem und die damit verbundenen qualitativen Bedenken würden mit den alternativen Lösungsvorschlägen nicht tiefgreifend angegangen werden, der finanzielle Zuschuss des Kantons wäre erheblich.

Regierung entscheidet sich für langfristige Sicherung

Mit der von der Regierung vorgeschlagenen Strategie «4plus5» könnten die Spitalverbunde im Jahr 2028 eine prognostizierte Marge von 7,3 Prozent erreichen. Um die nötigen 10 Prozent aus der Zielvorgabe zu erzielen, verbleiben also noch 2,7 Prozent.

Diese Lücke müsse einerseits von den Spitalunternehmen durch Betriebsoptimierungen im Umfang von 19 Millionen Franken geschlossen werden. Diese Massnahmen würden vor allem im Bereich von Prozess- und Organisationsoptimierungen anfallen. Konkrete Sparmöglichkeiten werden derzeit von den Spitalverbunden eruiert.

Zudem erhöhe der Kanton seine Beiträge für Gemeinwirtschaftliche Leistungen (GWL) um jährlich 20 Millionen Franken. «Die zusätzlichen GWL setzen sich zusammen aus 11 Millionen Franken für Abgeltungen von Ausbildungskosten und weiteren Leistungen der Spitäler sowie aus 9 Millionen Franken für den Betrieb der regionalen Notfallzentren.»

Ausserdem solle für die Spitalregion Fürstenland Toggenburg ein einmaliger Sanierungsbeitrag von 70 Millionen Franken zur Erhöhung des Eigenkapitals gesprochen werden. Dieser setze sich zusammen aus einer Bareinlage von 10 Millionen Franken und einer Umwandlung von Darlehen in Eigenkapital von 60 Millionen Franken. Nur so könne die wirtschaftliche Basis des Spitalverbundes Fürstenland Toggenburg ausreichend gewährleistet werden.

Unmittelbare und potentielle finanzielle Auswirkungen auf den Kanton

Unmittelbar haben die Vorschläge der Regierung folgende Auswirkungen auf die Erfolgs- und Investitionsrechnung des Kantons:

• Die Erhöhung der Gemeinwirtschaftlichen Leistungen ist direkt erfolgswirksam und belastet die Erfolgsrechnung des Kantons ab dem Jahr 2021 mit jährlichen Aufwendungen von 11 Millionen Franken. Diese steigen bis zum Jahr 2027 auf 20 Millionen Franken an.

• Die Finanzierung des Sanierungsbeitrags von 70 Millionen Franken an die Spitalregion Fürstenland Toggenburg erfolgt über die Investitionsrechnung des Kantons und belastet die Erfolgsrechnung nicht unmittelbar. Die Investitionsrechnung wird im Umfang von 35,2 Millionen Franken belastet, da es sich nur bei der Bareinlage und der Umwandlung von Kontokorrentdarlehen in Eigenkapital um einen Transfer von Finanz- in Verwaltungsvermögen handelt. ?Gleichzeitig existieren aber auch potentielle finanzielle Auswirkungen. Gelingt die Sanierung nicht wie vorgeschlagenen, besteht das Risiko, dass der Kanton weitere Beiträge leisten muss, die für die Staatsrechnung direkt erfolgswirksam wären. Zudem besteht bei einer unvollständigen Umsetzung der Strukturanpassungen das Risiko, dass die Werthaltigkeit der Beteiligungs- und Darlehenspositionen in der Bilanz des Kantons im Umfang von aktuell 550 Millionen Franken nicht mehr gesichert ist. Wäre dies der Fall, müssten Wertberichtigungen zulasten der Erfolgsrechnung vorgenommen werden. Dabei wären Bezüge aus dem freien Eigenkapital, Aufwandkürzungen bei anderen Kantonsaufgaben oder Steuererhöhungen erforderlich.

Verkauf des Spitals Flawil geprüft

In Flawil haben laut der Mitteilung der Regierung private Anbieter Interesse am Weiterbetrieb des Regionalspitals kundgetan. Die Regierung habe sich zu Beginn grundsätzlich bereit erklärt, einen Verkauf oder einen Weiterbetrieb mit privater Beteiligung zu prüfen, sich aber schliesslich aufgrund der Gesamtsicht dagegen entschieden. «Ein Verkauf des Spitals Flawil hätte neue Patientenströme ausgelöst mit negativen Konsequenzen für die anderen Spitalstandorte. Die Kapazitäten in der stationären Versorgung wären nicht nachhaltig bereinigt, sondern lediglich von einer öffentlichen in eine private Struktur verschoben worden. Das hätte negative Auswirkungen auf das gesamte Versorgungssystem, insbesondere auf die angrenzenden Spitalverbunde», lautet die Erklärung der Regierung für den Umentscheid. Und: «Für die Regierung ist ein solcher Ansatz nicht zielführend. Sie hat sich deshalb gegen einen Verkauf des Spitals Flawil ausgesprochen.»

Vorschlag der Gemeinde Wattwil besprochen

In Wattwil habe die Gemeinde den Vorschlag eines Weiterbetriebs des Spitals durch eine Kooperation verschiedener Leistungserbringer präsentiert. Ein kleines stationäres Angebot im Bereich Akutgeriatrie und Sucht hätte durch einen privaten Klinikbetreiber und ambulante Angebote durch lokale und nationale Betreiber weiterbetrieben werden sollen.

Um dies zu realisieren, hätte der Kanton die Spitalimmobilie unentgeltlich übertragen und sich zudem auch als Stifter des Spitalstandortes engagieren sollen. Die Regierung ist aber nicht überzeugt vom Konstrukt der Stiftung: Als öffentliche Institution hätte der Kanton als Defizitgarant gewirkt und sich ohne angemessene Mitsprache einem erheblichen finanziellen Risiko ausgesetzt.

Dies sei deshalb relevant, weil das Wattwiler Modell die Loslösung aus dem Spitalverbund Fürstenland Toggenburg vorsah. Die kritische Betriebsgrösse habe Fragen in Bezug auf die Verfügbarkeit der Fachkräfte, ausreichender Fallzahlen und damit der ausreichenden Behandlungsqualität aufgeworfen. Ebenso wie die Flawiler Lösung hätte der Vorschlag der Gemeinde Wattwil ebenso zu einem Verlust an Patientinnen und Patienten und damit zu einer Schwächung der anderen Spitalstandorte geführt.

Deshalb hat die Regierung entschieden, den Vorschlag der Gemeinde Wattwil nicht weiter zu verfolgen. Die Regierung führt mit dem privaten Anbieter jedoch zusätzliche Gespräche und prüft, ob eine Zusammenarbeit im Bereich der Suchterkrankungen möglich ist.

Bevölkerung entscheidet über gesetzliche Anpassungen

Die von der Regierung vorgesehene Weiterentwicklung der Strategie der St.Galler Spitalverbunde hat mehrere Gesetzesänderungen zur Folge. So müssten aufgrund der Reduktion der Spitalstandorte der IV. Nachtrag zum Gesetz über die Spitalverbunde und der Kantonsratsbeschluss über die Festlegung der Spitalstandorte erlassen werden. Im IV. Nachtrag solle zudem die gesetzliche Grundlage geschaffen werden, dass die Spitalverbunde fünf regionale Gesundheits- und Notfallzentren (GNZ) betreiben und ambulante Leistungen anbieten können.

Zudem müssten die Nachträge zu den Kantonsratsbeschlüssen über die Erneuerung und Erweiterung des Spitals Altstätten respektive des Spitals Wattwil den neuen Gegebenheiten angepasst werden. Diese Änderungen unterstehen laut der Regierung dem fakultativen Referendum. Ein weiterer Kantonsratsbeschluss sei nötig für die Erhöhung der Gemeinwirtschaftlichen Leistungen für die regionalen Gesundheits- und Notfallzentren sowie die Notfallstationen der Regionalspitäler im Umfang von 9,25 Millionen Franken. Dieser unterstehe  dem obligatorischen Finanzreferendum.

Ausserdem solle für die Spitalregion Fürstenland Toggenburg ein einmaliger Sanierungsbeitrag von 70 Millionen Franken zur Erhöhung des Eigenkapitals gesprochen werden. Auch dieser Sanierungsbeitrag benötigt den Zuspruch der Bevölkerung.

Die nötigen Abstimmungen würden voraussichtlich im Herbst/Winter 2020 stattfinden.

Vernehmlassung gestartet

Die Regierung gibt die vorliegende Botschaft nun bis zum 20. Dezember 2019 in die Vernehmlassung. Bis Ende Januar 2020 werden die Rückmeldungen ausgewertet und in die Botschaft eingearbeitet. Die Regierung sieht vor, die Botschaft bis Ende Februar 2020 dem Kantonsrat zuzuleiten.