Die Spitalstrukturen geben zu reden. Im Kanton St.Gallen prognostiziert der Verwaltungsrat der Spitalverbunde Verluste und hat eine Reduktion der Standorte zur Diskussion gestellt.

Der Kanton Appenzell Ausserrhoden kämpft mit hohen Verlusten des Spitalverbundes, eine Schliessung des Spitals Heiden wird diskutiert.

Dagegen setzt Innerrhoden auf einen Ausbau des eigenen Angebots, kürzlich wurde der Neubau des Spitals vom Volk gutgeheissen. I

nsbesondere in der Region rund um St.Gallen ist die Versorgungsdichte mit sechs kantonalen Spitälern sehr hoch.

Anders sieht es im Thurgau aus, wo der Kanton nur zwei Spitäler betreibt.

Es ist sicherlich kein Zufall, dass der Thurgau von den vier Ostschweizer Kantonen derjenige mit den tiefsten öffentlichen Ausgaben für die Spitäler ist.

Während der Thurgau bei seiner Spitalplanung bereits jetzt das Angebot der umliegenden Kantone miteinbezieht, ist man bei den anderen drei Ostschweizer Kantonen noch weit von einer solchen integrierten Betrachtung entfernt.

Umstrittene Spitalstrukturen

Im Mai trat der Verwaltungsrat der Spitalverbunde des Kantons St.Gallen mit einer Studie zu den finanziellen Perspektiven für die St.Galler Spitäler an die Öffentlichkeit. Hauptaussage war, dass sich mit den bestehenden Strukturen die vom Kanton vorgegebenen finanziellen Resultate nicht erreichen liessen.

Im Vergleich zu einem Benchmark mit einer Ebitda-Marge von 10% würde nach den Prognosen ein Fehlbetrag von jährlich 70 Millionen Franken resultieren. Eine Reduktion der Standorte könnte die finanziellen Perspektiven zwar deutlich verbessern, wäre aber noch nicht ausreichend, um die finanziellen Zielsetzungen zu erreichen.

In Ausserrhoden geben die sehr schlechten finanziellen Resultate des Spitalverbunds bereits seit einigen Jahren zu reden. Seit 2015 haben die beiden kantonalen Akutspitäler und das Psychiatrische Zentrum ein kumuliertes Defizit von rund 20 Millionen Franken erwirtschaftet, das sind etwa 400 Franken pro Kopf der Bevölkerung.

Als Folge steht insbesondere eine Schliessung des Spitals Heiden zur Diskussion. Während St.Gallen und Ausserrhoden bereits unter den finanziellen Folgen einer zu grossen Zahl von Spitälern leiden, will Innerrhoden die eigenen Kapazitäten in Zukunft sogar noch ausbauen. Im April stimmten die Stimmbürgerinnen und Stimmbürger von Appenzell Innerrhoden für einen Kredit von 41 Millionen Franken für den Neubau des Kantonsspitals.

Gesundheitswesen als Kostentreiber bei den Kantonsfinanzen

Die Kantone haben eine vielfältige Rolle im Gesundheitswesen. Seit Einführung der neuen Spitalfinanzierung müssen sie 55% der Kosten der stationären Behandlungen in Spitälern auf der kantonalen Spitalliste leisten.

Auch die ausserkantonalen Behandlungen müssen sie mitfinanzieren. Weiter sind die Kantone für die Erstellung der Spitallisten verantwortlich.

Die Tarife werden zwischen den Leistungserbringern und den Krankenversicherern ausgehandelt, müssen von den Kantonsregierungen aber bewilligt werden. In den meisten Kantonen ist der Kanton zudem nach wie vor Eigentümer von Spitälern.

Finanziell werden die Kantone vor allem durch den fixen Anteil an den Kosten der stationären Behandlungen belastet. Die neue Spitalfinanzierung hat einen Automatismus geschaffen und die Gesundheitsausgaben der Kantone an die steigenden Ausgaben für stationäre Behandlungen gekoppelt. Steigende Kosten für medizinische Leistungen und die zunehmende Alterung der Gesellschaft dürften dafür sorgen, dass sich dieser Trend auch in Zukunft fortsetzt.

Die Ostschweizer Kantone weisen unterdurchschnittliche Ausgaben für die Gesundheit auf, mussten in den letzten Jahren aber einen starken Anstieg verzeichnen. Zwischen den vier Kantonen bestehen dabei sowohl bei den Kosten als auch bei den Strukturen erhebliche Unterschiede.

Der Kanton Thurgau kommt mit nur zwei Kantonsspitälern aus und weist relativ tiefe kantonale Ausgaben für die Gesundheit aus. Bei den laufenden Ausgaben für die Spitäler ist zwischen Beiträgen an die stationäre Behandlung und den Beiträgen an die gemeinwirtschaftlichen Leistungen zu unterscheiden.

Als Eigner der Spitäler tragen die Kantone letztlich auch die Verluste der Spitäler, welche in den beiden Appenzell bereits jetzt ins Gewicht fallen. Dagegen fallen kantonale Ausgaben für Investitionen nur noch in Appenzell Innerrhoden an, wo die Spitalrechnung nach wie vor Teil der Staatsrechnung ist. In den übrigen drei Kantonen sind die Spitäler dagegen verselbstständigt. So werden Beiträge an Investitionen in St.Gallen in Form von Krediten vergeben und belasten die Staatsrechnung nicht direkt.

Appenzell Innerrhoden

Der Kanton Appenzell Innerrhoden betreibt bei einer kantonalen Bevölkerung von lediglich rund 16'000 Personen ein eigenes Spital mit aktuell 16 Betten. Bereits vor Einführung der neuen Spitalfinanzierung im Jahr 2012 trug der Kanton auch einen grossen Teil der Kosten für ausserkantonale Behandlungen.

Bis 2011 lagen die Ausgaben für inner- und ausserkantonale Behandlungen noch etwa auf gleicher Höhe, nach Einführung der neuen Spitalfinanzierung 2012 verschob sich das Verhältnis aber klar in Richtung ausserkantonale Behandlungen (Abbildung 1). Die Kosten für die ausserkantonalen Patienten stellten denn auch den grössten Kostentreiber dar, während die Kosten für innerkantonale Behandlungen bis 2014 sogar rückläufig waren.

Zwischen 2015 und 2017 konnten die kantonalen Ausgaben stabilisiert werden. Neben den eigentlichen Beiträgen an die innerkantonalen Behandlungen erhält das Spital Appenzell Beiträge für gemeinwirtschaftliche Leistungen, 2017 waren es noch rund 1.5 Millionen Franken oder rund 90 Franken pro Kopf.

Die Reduktion der gemeinwirtschaftlichen Leistungen wurde von einem steigenden Verlust des Spitals begleitet, welcher inzwischen rund eine Million Franken beträgt. 2017 entstanden für den Kanton inkl. Verlust des Spitals Kosten von rund 1075 Franken pro Kopf. Das ist im interkantonalen Bereich zwar nach wie vor wenig, ist inzwischen allerdings mehr als im Thurgau.

Kürzlich hat die Appenzeller Stimmbevölkerung einen Investitionskredit über 41 Millionen für den Neubau des Spitals bewilligt. Geplant ist ein ambulantes Zentrum mit Bettenstation, bei einer leichten Vergrösserung auf maximal 26 Betten. Pro Bett ergibt das Kosten von rund 1.58 Millionen Franken, ein vergleichsweise hoher Wert. Es dürfte sich um einen Effekt der kleinen Spitalgrösse handeln.

Appenzell Ausserrhoden

Appenzell Ausserrhoden betreibt zwei kantonale Akutspitäler (Herisau und Heiden) und eine Psychiatrische Klinik, dies bei etwa 55'000 Einwohnern. Zudem weist der Kanton eine sehr hohe Dichte von Privatkliniken auf. Die Privatkliniken sind dafür verantwortlich, dass Ausserrhoden eine hohe Nettozuwanderung von Patienten aus anderen Kantonen aufweist, dies trotz vieler Spitalbesuche der eigenen Bevölkerung im Kanton St.Gallen.

In den Staatsrechnungen wird ab 2013 nicht mehr zwischen inner- und ausserkantonalen Behandlungen unterschieden. 2018 bezahlte AR Beiträge in Höhe von über 1100 Franken pro Kopf, was allerdings seit 2008 einen im interkantonalen Vergleich tiefen Anstieg von nur etwa 18% darstellt (Abbildung 2).

Während der Anstieg der Staatsbeiträge nach 2014 gebremst werden konnte, entstanden beim Spitalverbund Appenzell Ausserrhoden (SVAR) Verluste. 2015 betrug der Verlust knapp 10 Millionen Franken, 2016 knapp 9 Millionen, 2017 noch rund 4 Millionen. Wird der Verlust des SVAR zu den Staatsbeiträgen hinzugerechnet, resultieren Kosten von über 1200 Franken pro Kopf.

2017 konnte der Verlust unter anderem dank einer Erhöhung der Staatsbeiträge an die gemeinwirtschaftlichen Leistungen von 1.9 Millionen auf 4.4 Millionen Franken reduziert werden. Das sind immer noch relativ tiefe 80 Franken pro Kopf. Sollten weitere Zuschüsse ausgeschlossen werden, ist vor allem der Standort Heiden, das kleinere der beiden Spitäler, in Frage gestellt.

Nachdem das Kantonsspital St.Gallen von Heiden und Umgebung aus schnell zu erreichen ist und die Hirslanden-Gruppe in Heiden ein stationäres Zentrum betreibt, könnte dieser Schritt ohne grössere Auswirkungen auf die lokale Gesundheitsversorgung gemacht werden.

St.Gallen

Der Kanton St.Gallen betreibt für seine rund 500'000 Einwohner neun kantonale Spitäler. Damit kommt im Schnitt ein kantonales Spital auf 55'000 Einwohner. Dazu betreibt er die Psychiatrie-Dienste Nord und Süd mit zwei Kliniken und einer Reihe von Ambulatorien. Der Kanton St.Gallen musste einen starken Anstieg der Gesundheitsausgaben verzeichnen.

Im Jahr 2008 lagen die Ausgaben bei rund 800 Franken pro Kopf, aktuell bei knapp 1200 Franken, ein Anstieg von etwa 45%. Etwa drei Viertel der Ausgaben entfallen auf innerkantonale Behandlungen, wobei der Anteil der ausserkantonalen Behandlungen auch in St.Gallen stieg. Die vier Spitalverbunde konnten zusammen einen kleinen Überschuss erzielen, weshalb zwischen «Total» und «Total inkl. Ergebnis Spital» kaum ein Unterschied besteht.

Die finanziellen Überschüsse der Spitalverbunde des Kantons St.Gallen sind vor dem Hintergrund der Verluste in den beiden Appenzell erfreulich. Die Vorgaben des Kantons sehen allerdings vor, dass die Spitäler eine Ebitda-Marge von 10% erzielen. Ergebnis (Gewinn oder Verlust), Abschreibungen und Fremdkapitalzins sollten mit anderen Worten 10% des Umsatzes ausmachen, wobei etwa 3% auf den Gewinn entfallen.

Laut Studie des Verwaltungsrates wird sich die Ebitda-Marge von aktuell 5.2% bis 2025 auf rund 3.8% reduzieren, mit einem jährlichen Verlust von rund 85 Millionen Franken. Bei einer Vier-Standort-Strategie mit St.Gallen, Grabs, Uznach und Wil liesse sich die Marge auf 6.6% erhöhen, bei einem jährlichen Verlust von rund 35 Millionen Franken. Sogar bei der Ein- und der Zwei-Standort-Strategie rechnet der Verwaltungsrat mit jährlichen Verlusten von rund 20 Millionen Franken.

Es ist deshalb zu vermuten, dass der Verwaltungsrat neben den Spitalstandorten auch eine Erhöhung der Spitaltarife oder der Beiträge für gemeinwirtschaftliche Leistungen zur Diskussion stellen will. Bei Letzteren wiesen die vier Spitalverbunde 2017 Erträge von 11.5 Millionen Franken aus, das heisst sehr tiefe 23 Franken pro Kopf der St.Galler Bevölkerung.

Thurgau

Der Kanton Thurgau betreibt für seine rund 280'000 Einwohner zwei Kantonsspitäler und eine psychiatrische Klinik, es kommt nur ein Spital auf rund 140'000 Einwohner. Damit weist der Thurgau eine deutlich tiefere Spitaldichte auf als die anderen drei Ostschweizer Kantone.

Das ist sicherlich ein wichtiger Grund für die relativ tiefen Ausgaben. 2017 lagen diese bei leicht über 1000 Franken pro Kopf (Abbildung 4). Der Thurgau musste seit 2008 einen sehr starken Anstieg der Gesundheitskosten von rund 130% verzeichnen, welcher unter anderem auf die neue Mitfinanzierung der ausserkantonalen Behandlungen und auf einen Anstieg des kantonalen Beitragssatzes zurückzuführen war.

Die zusätzlichen Kosten für die ausserkantonalen Behandlungen führten 2012 allein zu einem Anstieg der Ausgaben um rund 200 Franken pro Kopf. Dazu kam noch die Anhebung des kantonalen Kostenanteils von 48% im Jahr 2012 auf 55%. Diese Anhebung war 2017 abgeschlossen, womit sich das Kostenwachstum in den nächsten Jahren weiter abschwächen dürfte. In den Jahren 2016 und 2017 konnte bereits eine Reduktion des Wachstums verzeichnet werden.

Mit seiner Konzentration auf zwei Spitäler verzichtet Thurgau auf eine flächendeckende wohnortnahe Versorgung mit eigenen Spitälern. In Randregionen können die Thurgauerinnen und Thurgauer auf Spitäler der Kantone St.Gallen, Schaffhausen und Zürich ausweichen.

Thurgau leistet damit auch einen Beitrag zu einer besseren Auslastung der Spitäler dieser Kantone. Die Konzentration auf zwei Standorte dürfte es dem Thurgau zudem erlauben, die Beiträge an gemeinwirtschaftliche Leistungen der Spitäler tief zu halten. 2017 zahlte der Kanton 63 Franken pro Kopf, davon 52 Franken an innerkantonale Spitäler.

Strukturen als Determinante von Kosten und Qualität

Die relativ tiefen Kosten für die Spitalversorgung im Kanton Thurgau sind ein klares Indiz für die positiven finanziellen Effekte einer Strategie mit wenigen, relativ grossen Spitälern. Aus internationalen Vergleichen ist bekannt, dass kleine Spitäler relativ hohe Kosten aufweisen.

Die optimale Grösse für ein Allgemeinspital dürfte im Bereich von 200 bis 300 Betten liegen. Spezialkliniken können auch kleiner sein, wie nicht zuletzt die vielen kleinen Privatkliniken zeigen, Universitätsspitäler dagegen grösser. Neben relativ hohen Kosten könnte auch die Qualität der medizinischen Versorgung unter der kleinen Spitalgrösse leiden. Bekanntlich sinkt das Risiko von Komplikationen mit der Anzahl der durchgeführten Operationen.

Eine systematische Auswertung der Qualitätsindikatoren, welche von diversen Quellen erhoben werden, wäre für die Ostschweizer Spitäler damit angezeigt.

Speziell in der Region St.Gallen ist die Spitaldichte mit den kantonalen Spitälern Appenzell, Heiden, Herisau, Flawil, St.Gallen und Rorschach und einer Reihe von Privatkliniken sehr hoch. Eine Koordination zwischen den Kantonen wäre ein nötiger erster Schritt, um Doppelspurigkeiten zu vermeiden.

Eine verstärkte Spezialisierung würde helfen, Kosten zu sparen und die Qualität zu erhöhen. In letzter Konsequenz würde diese Spezialisierung über eine Umwandlung einzelner Spitäler in ambulante Kliniken erfolgen, wie dies vom Verwaltungsrat der Spitalverbunde St.Gallen vorgeschlagen wird. Das würde auch einen Ausbau der dann noch verbleibenden Regionalspitäler erlauben, mit Vorteilen bei Kosten und Qualität.